医疗保险支付制度改革是全国深化医药卫生体制改革的重点内容，中山市积极推进改革试点，建立具有中山特色的按病种分值付费制度，为全国、全省提供可复制借鉴的经验，取得良好的改革成效和社会反响。

    一、改革背景

    2009年，中共中央、国务院向全社会公布《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志“新医改”启动。在“新医改”启动之初，由于全国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚未破解，医疗保险（简称“医保”）支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。面对这种情况，广东省积极探索医保支付方式和支付制度改革，于2010年定中山市为全省唯一试点城市并组织开展医保支付制度改革试点工作。

    经过8年时间的改革探索，中山市形成以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制。人力资源和社会保障部对中山市按病种分值付费的经验给予高度评价和充分肯定，于2011年把中山市列为全国医保支付制度改革重点联系城市。2017年11月，中山市按病种分值付费经验在广东省全面推广。

    二、改革举措

    编制总额预算，做好收支管理。中山市医药卫生主管部门每年及时向全市各定点医疗机构公布医保基金上一年度收支情况，明确医保基金当年可支付总额，编制年度总额预算，促使定点医疗机构共同承担基金运行风险，自发约束医疗行为。2018年，全市医保基金共收入42.32亿元，支出34.05亿元，结余率19.54%。

    确定病种分值，实行动态调整。由市医药卫生主管部门定期收集全市医疗数据，确定大部分常见、多发病病种的平均医保费，综合考虑各病种的医疗费用比例关系，结合不同诊治方式，确定各病种分值。利用信息化手段，分析相关统计数据，建立病种分值动态调整机制，确保分值制定的合理、公平。至2018年7月，中山市将4000多种病种列进病种分值库中并按分值进行付费结算，病种数量远超全省要求的1000种任务数量。

    开展异地结算，减轻就医负担。中山市通过制定异地操作就医经办规程、精简备案流程、自动更新备案信息等措施，协助本市参保人解决在外地医院住院结算时遇到的各种问题，方便群众异地就医及办理结算。至2018年6月，全市28家公立医院全部接入跨省异地就医结算平台，成功联网结算1141人次，总医疗费用2053万元，记账金额1298万元，方便参保人办理异地就医结算，减轻参保人就医负担。

    创新结算方式，按月预付费用。中山市实行医保费用按月预付制度，每月预付给医疗机构参考上一年度同月同等级医院的统筹基金实际支付额，其结算额度在年终决算时统一计算。到年终，根据医保基金可支配资金总额和分值总额，清算出每分值实际现金数，再结合各级医疗机构等级系数、实际发生的总分值来最终确定实际结算费用。

    制定监控指标，狠抓质量监管。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点，分类确定监控指标，逐步将住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费率、病种变异率、重复住院率、外购药品、患者满意度等指标纳入定点服务协议考核指标体系，强化对医疗机构的费用控制和质量监管，保障参保人权益。

    完善系统建设，提供高效服务。中山市加大财政投入，确保将医疗机构病案管理系统、HIS系统与病种分值付费有机结合，确保数据在定点医疗机构与医保经办机构之间无缝隙流转，保障参保人在定点医疗机构即时结算，经办机构预付、月结、考核、年度清算等功能实现高效率运行。

    三、改革成效

    住院医疗快速增长势头得以遏制。总额控制下按病种分值付费模式实施后，住院医疗消费增长过快的形势得到有效控制。2010—2018年，中山市人均住院消费增长率、年均医疗总费用增长率均保持在10%左右，远低于全省18%、22%的平均水平。其中，2017年人均住院消费增长率下降至2.2%（即年人均住院费用约1372元）。控制住院医疗费用增长的效果明显，社保基金、财政支出压力减小，参保人就医负担减轻。

    医保基金收支不平衡问题逐渐缓解。自2010年实行按病种分值付费制度后，中山市医保基金收支不平衡问题得到有效缓解。其中，医保基金结余率从2009年（划入5.64亿元，支出8.94亿元）的-58.50%大幅扭转为2010年（划入10.3亿元，支出11.23亿元）的-9.1%，并从2011年度后实现盈余。2018年，全市医保基金结余率提升至19.54%。

    群众看病就医负担减轻。中山市自2014年开始实施大病医疗保险制度，享受大病医保待遇的参保人累计超过13万人次，大病医疗保险基金共支付1.32亿元，医保政策范围内报销比例在原基础上提高9.31个百分点，大幅减轻参保人的就医负担，医保基础性作用更加彰显。

    医疗机构良性竞争机制逐步完善。总额控制下按病种分值付费制度，自然形成一种奖惩机制，使各医疗机构间形成良性竞争态势。医疗机构在保障基本医疗和医疗安全的前提下，成本控制和自我控费意识增强，最终使参保人受益，也提高医保基金使用效率。

    医疗机构自主管理意识全面提升。按病种分值付费制度强调病案首页的规范性，强调病种分值库、诊治编码库的准确性，其本质是一种加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段，这就要求医疗机构在实施过程中实现医疗质量和医疗安全的提升。该项制度实施后，各定点医疗机构加强自主管理，提高成本控制意识，过度医疗、重复检查、重复治疗和挂床住院等情况明显减少。

    医保部门与医疗机构关系日趋融洽。按病种分值付费较以往的结算付费方式更为科学化和人性化，该方式将医疗机构、医生纳入制度制定和执行的全过程。医疗机构在完善病种分值库与诊治编码库的过程中非常配合，主动提出许多宝贵意见。经办机构和定点医疗机构之间由管理和被管理的关系转变为协作关系。医生自律，同行制约，“医保患”三方的关系日趋融洽，实现医保支付制度持久平稳发展。

（市人力资源社会保障局）