【医疗保障概况】　2019年，中山市基本医疗保险实际参保284.4万人，其中单位在职172.8万人（灵活就业3.7万人）、城乡居民111.6万人；参加补充医疗保险33万人，参加门诊基本医疗保险145万人，其中单位职工21.6万人、城乡居民123.4万人；参加职工生育保险159.3万人。全年基本医疗保险基金收入24.8亿元，补充医疗保险基金收入10.9亿元，门诊基本医疗保险基金收入3.69亿元，职工生育保险基金收入4.95亿元。全市定点医疗机构316家﹝含社区卫生服务中心（站）﹞，定点零售药店784家，其中新增定点医疗机构5家、定点零售药店54家。加强行政服务管理工作，处理市级和省级信访案件7件，处理“12345”热线咨询93件；答复人大建议13件、政协提案17件，其中主办8件、承办2件、会办20件。

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    2019年，中山市推进智慧人社等重点项目建设，为全市参保人及参保单位提供更方便、快捷、高效的服务，全市人社网络延伸至24个镇区人社分局、277个村（社区）服务站以及1000家定点医疗机构，接入网点超1400个。至年底，中山市内社保卡累计持卡人数497万人，户籍人口持卡率99%，基本实现户籍人口“一人一卡”。

【市医保局机构改革】　2019年，中山市根据机构改革方案，整合市人力资源社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，新组建中山市医疗保障局（简称“市医保局”），于1月23日在中山市人民政府第二办公区挂牌成立。9月6日，市机构编制委员会办公室同意设立中山市医疗保障事业管理中心，属公益类事业单位，负责医疗保障业务的具体经办，并将于2020年7月1日挂牌成立。2019年，市医保局贯彻落实中央及省市关于医疗保障的决策部署，推进医疗保障重点领域改革，夯实医疗基本保障，提升医保待遇，加强医保基金监管，精准实施医保扶贫，优化医保服务，完善基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助等制度，扩大异地就医直接结算范围，深化医保支付方式制度改革，提高全市医疗保障总体水平。

【药品集中采购改革】　2019年，中山市医疗保障局实施药品集团采购工作制度改革，在广东省第三方药品电子交易平台（简称“省平台”）正常运行的基础上，引进广州、深圳药品集团采购平台，通过药品跨区域联合集中采购，实现量价挂钩，以量换价，降低药品价格，保障药品供应。至年底，全市公立医疗机构药品价格平均下降7.6%，节约药品采购资金6263.97万元。

【公立医疗机构服务价格调整】　2019年12月31日，中山市调整全市公立医疗机构医疗服务价格，确保取消药品和医用耗材加成后，医疗服务价格实际补偿水平达到政策规定的补偿比例。计划于2020年3月1日起实施。该次调价是2016年医疗服务价格改革的延续，在确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，采取“腾空间、调结构、保衔接”基本路径，通过降低药品、耗材等费用腾出空间，优化调整医疗服务价格的结构，重点提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。调整价格项目根据中山市社会保险药品目录、诊疗项目等有关规定确定并纳入医保基金支付范围，共涉及1272个项目，其中调升项目1204个（含儿科加收项目407个）、下调项目68个，涉及金额3.03亿元。

【医疗保障惠民举措】　2019年，中山市加快推进医疗保障相关工作，落实国家医保谈判抗癌药执行、降低大病保险起付线、日间手术医疗费用纳入医保支付范围等惠民举措。12月，印发《关于公布中山市市内国家医保谈判抗癌药定点医疗机构名单的通知》，确定中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市小榄人民医院、中山市陈星海医院和中山火炬高技术产业开发区医院为抗癌药物定点医疗机构；推动阿扎胞苷等17种国家医保谈判抗癌药落地实施并纳入门诊特定病种管理；调整大病保险起付额，大病保险起付额由2万元降低到1.5万元。年内，将规定病种日间手术医疗费用纳入医保支付范围，其中涉及普通外科、骨科、泌尿外科、妇科、儿科等专业，减少患者医疗经济负担，提高定点医疗机构床位周转率及医保基金使用效率。下调市民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障对象、困境儿童以及扶贫部门建档立卡的贫困人员等困难群体大病保险起付线。加强社会医疗保险工作，确定参保人跨社保年度连续住院的，可在医保年度的最后5个工作日向定点医疗机构申请分段结算1次，分段结算后按新入院享受市社会医疗保险待遇。

【医药服务管理】　2019年，中山市发布住院病种分值库及住院病种诊治编码库，提高市按病种分值付费合理性；制定市基本医疗保险按病种分值付费基层病种目录，推动499种常见病、多发病、慢性病下沉基层，促进健全市分级诊疗体系。加强和规范中山市社会医疗保险两定机构协议管理，对标深圳市修订起草新的“两定办法”即《中山市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》和《中山市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》，放宽定点医疗机构准入条件，同时取消开业时间的前置条件，促进社会办医。

【社会医疗救助】　2019年，中山市支出医疗救助金1917万元，资助参保7269人共427万元，住院（含特定病种门诊）救助1.92万人次共1112万元，支出型贫困医疗救助资助67人次共378万元。加强市定点医疗机构上线国家和省异地就医结算平台的对接工作，实现市域外医疗救助“一站式”结算，全年市域外医疗救助20人，涉及金额5.5万元。

【医保基金监管】　2019年，中山市强化基金监管，持续打击欺诈骗保。开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作；印发《中山市医疗保险基金监督举报奖励办法》，建立欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度，加强群众和社会监督。建立医保基金监管工作情况和要情报告制度以及日常审核、专项调查和重点监控联动等制度，实现监管制度化。市医保局移交公安部门骗保案件1件。全年检查定点医疗机构和零售药店1141家，查处违法违规定点医药机构13家，暂停服务协议1家，查处违法违规参保人员1人。建立欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度，加强群众和社会监督。

（欧泽鹏）