【医疗保障事业概况】 2024年，中山市职工基本医疗保险个人缴费基数为本人月工资收入，其中上下限分别为20300元、4060元；失业人员、待安排工作期间退役士兵、残疾军人、达到法定退休年龄未达缴费年限按月缴费人员等群体缴费基数为6760元。灵活就业人员个人缴费费率为7.0%（统账结合，4月1日起阶段性降费后为6.5%）或3.2%（单建统筹）。失业人员参加统账结合职工医保，从失业保险基金中支出7.8%，个人不缴纳。工伤残退职工按伤残津贴参加统账结合职工医保，由工伤基金缴纳5.0%，个人缴纳2.0%。待安排工作期间退役士兵参加统账结合职工医保，由财政补助5.8%（4月1日起阶段性降费后为6.5%），个人缴纳2.0%。残疾军人在用人单位参保的，其个人缴费部分由财政全额补助；若未就业的，参加统账结合职工医保，财政补助7.0%，个人不缴费。达到法定退休年龄未达缴费年限的按月缴费人员，个人缴纳5.0%（统账结合）或2.5%（单建统筹）。城乡居民基本医疗保险个人年缴费基数维持2023年标准不变，为每人57840元。全市财政补助年缴费基数按要求调升为每人59760元，缴费费率为1.2%（市、镇各0.6%），市镇两级财政补助金额提高到每人717.12元。推动降低制造业企业成本，2024年4月1日至2025年12月31日阶段性降低职工基本医疗保险用人单位缴费费率，统账结合职工医保缴费费率由7.8%（含生育保险）下调至7.3%（含生育保险），其中单位缴费费率为4.5%，个人缴费费率为2.0%，生育保险缴费费率为0.8%。
至年底，中山市参加基本医疗保障337.86万人，其中职工医保208.08万人（参加生育保险176.30万人），居民医保129.78万人。全年基本医疗保险（含生育保险）基金收入85.45亿元，其中职工医保62.33亿元，居民医保23.12亿元；基金支出72.78亿元，其中职工医保49.98亿元，居民医保22.80亿元。全市共有定点医疗机构383家［含231家社区卫生服务中心（站）］、定点零售药店1436家，其中新增定点医疗机构75家、定点零售药店295家。
| 项目 | 单位 | 职工医保 | 居民医保 |
| 参保人数 | 万人 | 208.08（含生育保险176.30） | 129.78 |
| 基金收入 | 亿元 | 62.33 | 23.12 |
| 基金支出 | 亿元 | 49.98 | 22.80 |
| 缴费基数 | 元/月 | 上限20300/下限4060 特殊群体6760 |
个人 57840（年基数） 财政 59760（年基数） |
| 缴费费率 | % | 统账结合：单位5.8%+个人2.0% 单建统筹：单位3.3%+个人0.7% 2024.4—2025.12阶段性降费：统账结合总费率7.3%（含生育保险0.8%） |
一档：1.4%（学生及18岁以下人群1.0%） 二档：3.9%（学生及18岁以下人群3.5%） |
| 财政补助 | 元/人 | - | 717.12（市镇各0.6%） |
| 年度支付限额 | 元 | 统账结合： 基本医疗122.07万元（≥1年） 大病保险81.38万元（≥1年） 普通门诊3051元 |
一档： 基本医疗47.81万元 大病保险23.91万元 普通门诊2390元 |
| 单建统筹： 基本医疗81.38万元（≥1年） 大病保险40.69万元（≥1年） 普通门诊2543元 |
二档： 基本医疗95.62万元 大病保险47.81万元 普通门诊2988元 |
| 注：1.数据截至2024年底，金额单位精确到小数点后两位；2.特殊群体包括失业人员、工伤残退职工、待安排工作退役士兵、残疾军人等；3.居民医保财政补助不含中央财政补助部分；4.支付限额单位为万元（普通门诊为元）。 |
【医疗保障体系建设】 2024年，中山市健全多层次医疗保障制度体系。完善医疗保障政策。扩大大病保险的支付范围，大病保险保障范围从医保费用［含起付标准（线）以下、按比例自付、最高支付限额（封顶线）以上部分］扩大为合规医疗费用（在医保费用的基础上增加乙类先行自付、目录范围内超限价部分）。降低职工大病保险起付标准，统账结合、单建统筹职工基本医疗保险参保人的职工大病保险年度累计起付标准分别由4000元、1.5万元降低到3000元、1.2万元，调整特困人员、最低生活保障对象、重度残疾人和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等困难群体的起付标准，分别由800元（统账结合）、3000元（单建统筹）降低到600元、2400元。提高职工生育保险中非急诊且未转诊人员异地住院待遇，报销标准按照市内就医待遇标准从70%提高到80%。明确失业人员参加生育保险和享受待遇的规定，自2022年12月4日开始补缴和追溯待遇。完善医疗救助政策。4月1日，实施新的医疗救助实施细则，将保障范围由“医保费用”扩大为“合规医疗费用”，支出型医疗救助对象增加倾斜救助待遇，医疗救助对象实际报销比例为96%。指导“博爱康”优化产品，在原有保障基础上统一降低起付线，起付线与连续参保时间挂钩，增设不同等级医疗机构的合规费用累计系数，增加未成年人重疾定额给付待遇与心理疾病补偿待遇，将普通门诊单行支付药物纳入保障范围，扩大罕见病保障范围。
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“博爱康”：2022年2月16日，中山市按照“政府指导、商业运作、惠民便民、自愿投保”的原则，推出与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障相衔接的普惠型商业补充医疗保险——“博爱康”。该产品面向全市所有医疗保险参保人，市民不限年龄、不限职业、不限既往病史均可自愿参加。2023年参保人扩大到外市参保的中山户籍居民，2024年扩大到参加外市医保且在中山市办理并持有有效广东省居住证的参保人。
【医保支付体系完善】 2024年，中山市完善中医病种分值结算体系。1月，在全国率先实施中医助产病种分值结算；扩展中医结算病种，其中中医康复治疗、西医为主增加中医服务、中医特色治疗、中医日间治疗、中医基层等病种数量增加至22个、21个、221个、73个、31个。建立“三目”（医保药品目录、医保医用耗材目录、医保诊疗项目目录）联动更新机制，规范医保支付标准，确保与临床需求同步，动态更新“三目”库69次累计73.06万条；完善特殊病例目录，新增“机器人辅助外科手术”等高技术项目；强化常见病、多发病、慢性病分级诊疗，基层病种拓展至767个。优化住院结算办法，落实辅助生殖纳入医保政策，将“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围。9月，完善中西医兼行按病种分值付费（DIP）支付体系工作成果获评国家中医药管理局全国优秀典型案例，并受邀在全国会议上做经验交流。
【医药管理】 2024年，中山市开展定点零售药店药品价格治理工作，监测20个重点药品品种价格，约谈处理价格风险药店17家，推动药品售价下降25%∼47.8%。深化药品、医用耗材集采工作，减轻费用负担，组织落实国家和省级集采，2019—2024年累计中选药品1048种，医用耗材20类，节约资金7.5亿元。推动医药企业参与药品集采，组织9家中山市医药企业参与15批次药品集采（包含国家和省级集采），全市医疗机构采购市集采中标产品金额为2245万元。创新开展药品耗材医联体联盟采购，组织联盟采购2批次，覆盖37个医用耗材品种，其中医用耗材最高降幅达85%。加强定点医药机构准入管理，全年新增定点医药机构370家，共管理定点医药机构1819家，其中处方流转医疗机构3家、“双通道”（通过定点医疗机构和定点零售药店2个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制）药店31家、纳入普通门诊统筹管理药店47家。
【医保基金监管】 2024年，中山市建成“年度培训+信用自律+智能监控+现场检查+部门联动+社会监督”的全领域、全流程医保基金监管体系。面向1173家定点医疗机构开展2023年度定点医药机构信用评价工作，733家定点医药机构被评为A级信用等级。至年底，检查定点医药机构1819家，处理存在超医保支付政策范围，违反收费标准或用药、检查、治疗不合理等违规情形的定点医药机构1427家。加强医保经办机构内控监督。开展经办档案日常检查，其中“线上办”的异地就医备案、亲情账户绑定、生育津贴申领等业务档案抽查比例为50%，推动业务办理“零超时”。制订内部控制风险防控清单，梳理出风险点75个，严格经办权限管理，开展内控专项检查，消除经办风险隐患。落实医保药品耗材追溯信息采集工作，依托国家医保信息平台，建立健全医保药品耗材信息化追溯体系，推进追溯码全品种、全区域采集，逐步实现对医保药品耗材入库、盘存、发药、医保结算支付全流程追溯，预防和遏制非法倒卖医保药品、虚假出售、一药多卖等欺诈骗保行为。推进法治政府建设，做好学法普法、内部法制审核和日常行政应诉工作，相关工作经验在中山市第七届“谁执法谁普法”履职报告评议活动中获评为优秀，“中山医保幸福号”普法品牌获评市优秀普法案例。至年底，医保基金收入预算执行率为104.5%，支出预算执行率为100.29%。
【医保服务水平提升】 2024年，中山市提升医保经办服务标准化规范化水平，落实经办条例和规程，其中生育津贴拨付、生育医疗费用零星报销业务从15个工作日、20个工作日均缩短至10个工作日。强化参保扩面工作，打造“我的医保地图”掌上服务新模式，覆盖全市镇（街道）及以上医保经办机构26家，医保定点医药机构1819家，访问使用10万人次，线上服务1.41万人；加快建设“15分钟医保服务圈”，推行“网上办”“掌上办”“授权办”“委托办”，开展错时错峰服务、主动上门服务，全市参保人数比上年增长4.28%，其中大陆居住证参保增长163.72%，港澳台居住证参保增长42.59%。打造特色医保服务专区，分别在中山市中医院和火炬开发区人民医院建成固定的“中山医保幸福号”医保服务专区，集成“医保业务办理、政策宣传咨询、住院业务监管、群众来访接待”功能，驻院代表可协助办理网办事项45项，日均服务近300人次；在紫马岭公园建成移动“中山医保幸福号”医保服务专区，组织医保志愿者开展现场服务。推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，涉及全市重点事项11项。其中，自3月起，在出生后180天内可凭新生儿出生医学证明在中山市参加居民医保并享受相应待遇，累计办理4.22万人。9月，完成职工个账家庭共济异地就医购药省试点任务，为“虚账”与“实账”城市家庭账户共济贡献可复制的中山经验。加强异地就医直接结算服务，调增异地转诊有效期至6个月，开通省内52种、跨省12种门诊慢特病联网结算，实现全市医院、社区卫生服务中心（站）、大型连锁定点零售药店异地就医购药直接结算全覆盖，至年底，在中山市进行省内异地住院联网结算的参保人数有25.68万人次。
【医疗救助】 2024年4月1日起，中山市施行新的《中山市医疗救助实施细则》，明确医疗救助对象由市民政部门负责认定；参保资助范围和标准具体由资格认定所在镇（街道）财政负责资助；医疗救助费用保障范围由“医保费用”扩大为“合规医疗费用”（在原来基础上增加乙类先行自付和目录范围内超限价部分），其中支出型医疗救助由各镇（街道）负责调整为市级统筹，年度救助起付标准为1.2万元，救助比例为70%，年度救助限额为15万元，同时增加资格存续期间救助待遇；合理设置倾斜救助（原二次救助）待遇，其中支出型医疗救助对象增加倾斜救助待遇，起付标准为1.5万元，支付比例为70%，年度救助限额为15万元。至年底，全市医疗救助支出3100.58万元，医疗救助资金资助参保人数9214人，实施住院救助和门诊救助人次分别为0.22万人次、12.66万人次，全市次均住院救助金额、门诊救助金额分别为5244元、99元。
【深汕中三地医保跨市合作】 2024年，中山市分别与深圳市、汕尾市医疗保障局签订医疗保障合作框架协议，加强政策、监管、服务三方面合作，实现广东省政务服务网深中通办和中汕通办医保公共服务事项53项。待参保人达到法定退休年龄时，深中、中汕跨地流动的参保人无须进行关系转移，中山市医保经办机构即可通过国家医保信息平台自动归集其所有医保缴费记录，职工医保实际缴费年限自动累计。向深圳、汕尾医保部门共享在用智能审核规则库，推进政策协同、监管合作、服务优化；加强业务联动，组织中山市人民医院、中山市中医院、中山市骨科医院专家参与深圳市医保检查工作。至年底，深化直接联网结算，深圳参保人到中山市就医1.03万人次（含生育备案）、联网结算8.67万人次，发生医疗费用5889.73万元，其中医保基金支付4484.28万元；中山市参保人到深圳市就医1960人次（含生育备案）、联网结算8789人次，发生医疗费用2112.74万元，医保基金支付1338.25万元。汕尾参保人到中山市就医592人次（含生育备案）、联网结算6372人次，发生医疗费用1855.20万元，其中医保基金支付972.96万元；中山市参保人到汕尾市就医共182人次（含生育备案）、联网结算751人次，发生医疗费用80.70万元，医保基金支付56.72万元。