医疗保障
【医疗保障概况】 2023年，中山市参加职工基本医疗保险（含生育保险）199.78万人，其中参加生育保险173.5万人；参加中山市城乡居民基本医疗保险124.22万人。全年职工基本医疗保险（含生育保险）基金收入58.82亿元，基金支出44.24亿元，基金结余14.57亿元；城乡居民基本医疗保险基金收入23.17亿元，基金支出23.16亿元，基金结余86.43万元。中山市职工医疗保险个人缴费基数上下限分别为19570元和3910元，失业人员等按职工月平均工资缴费人群缴费基数为6520元。统账结合职工基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额197.64万元，普通门诊年度最高支付限额2964元，单建统筹职工基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额118.58万元，普通门诊年度最高支付限额2470元。1月1日起，城乡居民补充医疗保险并入城乡居民基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险设两档，分别为城乡居民基本医疗保险一档和城乡居民基本医疗保险二档。城乡居民基本医疗保险年缴费基数为5.78万元，城乡居民个人按年缴纳，城乡居民一档个人年缴费809.76元、学生578.4元，财政年补助总额694.08元；城乡居民二档个人年缴费2255.76元、学生2024.4元。城乡居民基本医疗保险一档和大病保险年度最高支付限额为69.48万元，普通门诊年度最高支付限额为2316元，城乡居民基本医疗保险二档和大病保险年度最高支付限额为138.96万元，普通门诊年度最高支付限额为2895元。全市有定点医疗机构362家［含社区卫生服务中心（站）］、定点零售药店1268家，其中新增定点医疗机构 39家、定点零售药店216家；新增“双通道”（通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制）定点医疗机构11家、定点零售药店27家。
【医疗保障体系健全】 2023年，中山市健全与经济社会发展水平相适应、与人民医疗保障需求相匹配的多层次医疗保障体系。实施职工基本医疗保险门诊共济保障，普通门诊统筹支付比例提高10%～40%，退休人员个账计入标准提高33%，实现个账家庭共济保障。印发《关于完善中山市医疗保障相关政策的通知》，分析职工和城乡居民分类保障运行情况，提高大病保险待遇、异地待遇，固化2024—2026年度居民个人缴费标准，保障失业人员生育保险权益。推进实施“博爱康”普惠型商业补充医疗保险，调整2024年度投保理赔规定，扩大参保人群、降低困难群体保费、降低起付标准、增加“港澳药械通”（指定医疗机构可使用临床急需、已在港澳上市的药品及临床急需、港澳公立医院已采购使用、具有临床应用先进性的医疗器械）和辅助生殖费用补偿待遇。至年底，“博爱康”医疗保险参保累计超132万人，赔付超10.1万人次，赔付金额1.5亿元，医保报销后平均再减轻个人费用负担46.56%，“一站式”联网结算医疗机构109家。修订医疗救助现行政策，起草《中山市医疗救助实施细则（征求意见稿）》，按流程报送市司法局审核，并开展医疗救助政策调整社会稳定风险评估。
【医保支付模式创新】 2023年，中山市创新医保支付模式，推动医药服务管理提质增效，创新构建实行中西医兼行按病种分值付费（DIP）支付体系，实现全市统筹地区、有住院服务的定点医疗机构、定点医疗机构联网结算住院病例、定点医疗机构联网结算住院基金的DIP支付“四个全覆盖”。创新“多元系统价值”中医支付方式体系。1月1日，在全国率先实施中医康复治疗病种床日分值结算，科学遴选出“脑梗死后遗症”等10个中医优势明显、需要稍长时间住院治疗的病种，实施床日分值结算。1月1日，在全省率先实施西医为主增加中医服务病种，对“胸痹心痛”等11个病种增加中医特色治疗服务，提升病种分值。完善西医支付体系。完善178项特殊病例结算机制支持高水平医疗技术发展，遴选出767个基层病种实施同病同治同价、促进分级诊疗，细化综合病种诊治分组、优化无痛分娩等分娩相关病种结构。实施医保药品单独支付政策。临床使用规定范围内药品的费用单独按项目支付，且不纳入普通门诊支付限额；定点医疗机构普通门诊药品向定点零售药店进行处方流转，将自愿申请且符合条件的定点零售药店纳入普通门诊统筹管理，参保人凭定点医疗机构普通门诊外配处方到药店购药，可享受医保统筹报销待遇；相关药品实施“零加价”管理，拓宽药品供应渠道，满足参保人购药需求。5月，中山市“探索构建中西医兼容DIP支付体系 助推优质高效的中医药服务体系建设”项目获评为2022年广东医改十大创新典型。5月，中山市获评为2023年中央财政支持中医药传承创新发展全国15个示范试点之一。7月14日，参加国家中医药综合改革示范区建设经验交流暨推进会，并作关于创新医保中医支付方式的经验介绍。
【“三医”联动改革】 2023年，中山市推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，深化药品耗材集采改革和医疗服务价格管理。推进药品耗材集采提速扩面，累计实施国家药品集采8个批次，333个集采中选品种平均降价幅度超过50%，节省采购资金超过3亿元；组织落实广东省联盟药品集采，494个中选品种平均降价幅度31%。实施冠脉支架、心脏起搏器等15类高值医用耗材集采，中选品种平均降价幅度超过50%，节省采购金额超2亿元。支持珠海联邦制药股份有限公司中山分公司等本土企业参与国家和省药品集采。推进药品耗材线上阳光采购，组织医疗机构自查自纠药品耗材线上采购情况，集体约谈不达标医疗机构并督促整改，全市医用耗材线上采购率由89.19%提高到96.73%。建立线下采购备案管理、日常监测、年度考核机制，完善国家集采药品医保资金结余留用制度，发挥政策正向激励引导作用，核定并拨付2023年度4个批次国家集采药品医保资金结余留用金额3695万元。建立医疗服务价格动态调整机制，开展医疗服务价格动态调整评估，重点评估技术成本占比、医疗服务收入占比、患者医疗费用增幅3项启动条件，选定中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院和小榄人民医院作为样本医院开展中医类、检查检验类等项目价格及成本调查工作。开展口腔种植医疗服务收费及耗材专项治理工作，2月28日，印发《关于做好口腔种植医疗服务收费专项治理有关工作的通知》，规范整合口腔种植医疗服务项目，制定15个口腔种植类医疗服务项目价格标准，开展单颗常规种植牙全流程医疗服务价格调控，种牙平均费用较治理前降低50%左右。
【医保基金监管】 2023年，中山市加强医保基金使用监督管理，健全医保基金监管制度体系，加强部门协同，综合运用智能监测、自查自纠、协议检查、行政抽查、专项检查、巡审问题反馈、第三人诉讼追偿等方式，严厉打击欺诈骗保行为。至年底，检查定点医药机构1451家（其中定点医疗机构377家、定点零售药店1074家），处理711家，其中行政处罚4家，共计追回（含拒付）医保基金1.25亿元。加强基金监管宣传培训。围绕“安全规范用基金 守好人民看病钱”主题开展基金监管集中宣传月活动。组织开展多轮集中培训，基金监管政策宣讲等活动覆盖基层医疗机构业务骨干和医护人员。印发《中山市定点医疗机构使用医疗保障基金负面清单（2023年版）》，发动全市医疗机构开展自查自纠，规范医疗机构合法合规使用医疗保障基金，维护医疗保障基金安全。加强执法力量建设。将法规学习纳入局务会议常态化学习议题，提升中层以上领导干部法治水平。组织干部职工学法考试、行政执法培训，提升执法人员业务水平。印发《关于医疗保障基金行政执法事权下放火炬开发区、小榄镇的指导意见》，落实市综合执法改革部署，将医疗保障领域行政执法事权下放火炬开发区和小榄镇，并组织镇（街道）执法人员跟班培训。
【医保服务水平提升】 2023年，中山市提升医保公共服务能力和经办管理水平。完成2022年度医保清算工作，拨付清算款项3.86亿元。5月12日，颁布《中山市医保目录经办管理制度》，指导医疗机构做好集采报量、价格管理等工作。严格经办队伍管理，加强经办人员培训，编制《医保知识问答题库（2023年版）》。优化便民服务。推行就医异地备案“个人承诺制”，为3000名中山企业的常驻异地工作人员解决就医困难。开展异地就医结算业务经办培训70场次，宣传覆盖250万人次，全市参保人跨省异地就医结算率提升至77%。精简优化医疗服务事项办理，实现住院医疗费用报销等12项医保经办业务容缺受理；7月起全面取消省内基本医疗保险关系转移接续手续，每年5000名来中山就业人才受惠；推动跨省基本医疗保险关系转移接续从原先的“线下办”、30个工作日办结转变为“线上办”、2个工作日办结。加强部门协同和数据共享，办结新生儿出生“一件事一次办”2132宗。至年底，全市医保窗口共办理医保经办业务65万件，其中网上审核医保经办业务办件量34.4万件；市医保中心窗口线下办理业务1.74万件，好评率99.99%。深化“三电子两支付”（医保电子凭证、电子处方流转、电子结算凭证、移动支付、信用支付）应用，提升医保治理能力和服务水平。4月25日，中山市成为广东省医保电子处方流转全流程便民服务应用的唯一试点城市，全市3家医院、47家药店实现全链条就医购药服务。全市参保人医保电子凭证激活超245万人，激活率超77%，1481家定点医药机构开通医保电子凭证支付服务，通过医保电子凭证累计结算514万笔。全面推行医疗收费电子票据管理改革，患者结算后可通过手机获取“电子发票”。推进医保移动支付，26家定点医疗机构开通医保电子凭证线上支付，医保线上结算累计157万笔。建立健全便民就医新模式。开展医保联动床位模式，住院患者在等待检查和检查结果期间可离院休养，减轻患者经济负担。健全完善日间手术管理机制，开展日间手术的医保定点医院从三级医院扩大到二级以上医院，加强管理，保证日间手术的质量和安全。加强医保目录管理，将105个医院制剂纳入医保目录，修订市医保诊疗项目125个。
【中山市探索医保电子处方流转新模式】 2023年，中山市成为广东省医保电子处方流转全流程便民服务应用的唯一试点城市。5月29日，印发《中山市医疗保障局推进电子处方流转全流程便民服务试点工作实施方案》，成立中山市试点工作领导小组，统筹协调推进试点工作。医保电子处方流转通过打造全链条线上就医购药服务，在保障医保基金安全和参保人用药安全的同时，通过系统连接医院和药店，将院内处方以电子化的形式同步流转至医保定点零售药房，形成处方信息“双通道”，参保人可实现在“家门口”的药店用医保购买处方药，提高患者用药可及性。该模式通过加强院内院外处方药品结算管理与费用控制，降低医保套刷风险，保障医保基金安全。至年底，普通门诊电子处方流转落地应用，3家医院、47家药店实现全链条就医购药服务。遴选中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、小榄人民医院等市内8家主要大医院周边24家药店作为“双通道”药店，有2.27万人次通过“双通道”零售药店进行购药，涉及费用1.01亿元，医保报销8450万元，报销比例83.5%。
【2023年全省医疗保障统计工作会议在中山市召开】 2023年4月18日，由广东省医疗保障局举办的全省医疗保障统计工作会议在中山市召开。广东省医疗保障事业管理中心领导、全省各地级以上市医疗保障统计工作业务骨干、项目工程师等近70人参加。会议总结2022年全省医疗保障统计工作情况及2023年统计工作部署，广州市、梅州市、中山市在会上作先进经验发言。该次会议分组会审各地市2023年第一季度医疗保障统计报表，通报各地市2022年医疗保障基金运行分析情况，并就改进医疗保障统计工作进行交流发言并提出工作意见。
【国家中医药传承创新发展示范试点城市医保中医改革任务完成】 2023年，中山市提前两年完成国家中医药传承创新发展试点城市医保中医改革任务，实现中医特色治疗病种从98个扩展至221个，中医日间治疗病种从50个扩展至73个，中医基层病种从16个扩展至31个，中医康复治疗床日分值结算病种从10个扩展至22个，新增“偏执型精神分裂症”等11种精神病类疾病实施床日分值结算，西医为主增加中医服务病种从11个扩展至21个，开创儿科、妇产科、精神病科、传染病科等多学科的中医特色病种。5月26日，中山市成为广东省唯一获评国家中医药传承创新发展15个示范试点城市之一。
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| 2023年5月，中山市入选国家中医药传承创新发展示范试点城市。图为黄圃人民医院工作人员在整理中药制剂 |
| （王云／摄） |