医疗保障

【医疗保障事业概况】　2020年12月，中山市参加基本医疗保险294.05万人，其中单位职工180.98万人（含灵活就业人员3.94万人），城乡居民113.07万人；参加补充医疗保险32.59万人；参加门诊医疗保险146.32万人，其中单位职工22.08万人，城乡居民124.24万人；参加职工生育保险167.18万人。全年基本医疗保险基金（含生育）收入31.58亿元，补充医疗保险基金收入9.9亿元，门诊基本医疗保险基金收入4.09亿元。支出型贫困医疗救助62人次共268万元，收入型贫困一站式医疗救助9566人次共377万元。加强医保基金监管，检查医药机构1192家，追回违规医保基金1633万元。全市定点医疗机构322家，其中社区卫生服务中心（站）282个；定点零售药店833家，其中新增定点医疗机构18家，定点零售药店67家。

2020年，市医保局落实医保省级统筹在市开展，开展以市十大民生实事项目为重点的医保惠民服务，完成以党建为引领的队伍建设、医保政策体系建设、医保财务联动管理体系建设、医保信息系统建设和医保基金联动监管体系建设，建设“品质医保、便捷医保”，推进市医疗保障关键领域和关键环节改革，解决群众看病难、看病贵问题。加强行政服务管理工作，处理市级和省级信访案件5件，处理12345服务热线咨询2355件；答复人大建议（议案转建议）8件、政协提案12件，其中主办（承办）6件、会办14件。

【医疗保障惠民举措】　2020年，中山市完成“惠民医保行动”十大民生实事。完善城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障机制。新增城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入门诊慢性病种医保报销范围，参保人可在基层就诊取药，基层医疗机构用药与三级医院用药标准一致后，按规定开具1—3个月的长处方。建立高血压、糖尿病“两病”联盟点24个，就诊3906人次，总费用26万元，医保报销20万元。实现门诊基本医疗保险选点范围由一家社区定点医疗机构扩大到参保人选点镇（街道）范围内的全部社区定点医疗机构，可选点的门诊从每人1家扩大到平均每人9家，全年全市享受非原选定门诊就诊医保报销待遇3万人次，统筹支付315万元。扩大日间手术病种110个，可开展日间手术医院增加至7家，全年实施日间手术人次5587人，总费用4525万元，其中医保报销2929万元。参与新冠肺炎疫情防控工作，探索重大疫情医疗救治费用保障机制。明确确认疑似和确诊的新冠肺炎患者、住院医学观察患者及新冠肺炎筛查对象的发热门诊患者医保特殊报销政策和指引；在全省率先出台“两个确保”救治保障政策，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。7月1日，中山市以基本医疗保险与生育保险正式合并实施为契机，在全省率先实施住院分娩与计生手术按病种分值结算，产前检查、住院分娩、计生手术定额结算额度均按照各医疗机构实际分值付费，促进医疗机构合理控制费用、有序竞争。

【医疗保障重点领域改革】　2020年，中山市推进医疗保障重点领域改革，建立由基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等基本制度构成的多层次医疗保障体系。推进基本医疗保险分类保障工作。市医保局向省医保局提交审议《中山市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》并获批准。开展医疗救助办法修订工作，代拟并制定《中山市医疗救助办法》。扩大医疗救助对象范围和医疗救助待遇范围，实现重点医疗救助对象救助方式一站式结算。调整基本医疗保险用人单位的筹资和待遇水平。落实“六稳”“六保”政策，基本医疗保险用人单位缴费部分实行减半征收及阶段性降低；调整医保年度缴费基数，中山市社会医疗保险缴费基数统一调整为广东省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资的60%，并降低补充医疗保险费率，根据缴费基数调整医保各险种年度累计支付限额。

【医保支付机制改革】　2020年，中山市推进医保支付机制改革，建立管用高效的医保支付机制。完善市定点医药机构服务协议并加强医保协议管理，优化定点医疗机构和定点零售药店“两定”机构管理。制定中山市社会医疗保险定点医疗机构相关医保管理执行标准，规范定点医疗机构管理。修订《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》，增大年度医保分配基金收入，增加二次清算规则。2019年医保年度社会医疗保险住院医疗费用可分配资金总额比例调增到108%，2019年医保年度（2019年7月1日至2020年6月30日）年终清算分配资金增加1.5亿元，减轻疫情防控期间定点医疗机构的资金压力。合并生育保险医疗费用结算办法，明确孕次概念，增加项目结算方式，调增市职工生育保险费用定额结算额度，增加产前检查、流产、市外住院分娩和引产的费用额度。调整医疗服务价格，调整《中山市社会医疗保险住院病种分值库及住院病种诊治编码库》，完善按病种分值付费方式。调整市社会医疗保险实施项目结算病种关联的操作项目表，项目增至82个，促进市高精尖医疗技术发展。

优化医疗经办机构与定点医疗机构医疗费用结算方式。遵循“总额控制，病种分值结算，年初预付，按月预付，年度清算”的原则，建立多元复合式医保支付方式。完善异地就医备案手续，推进异地就医联网结算。在省内联网结算平台46家、跨省联网结算平台45家，全年全市参保人通过省内平台结算1.52万人次，支付省内医疗机构1.65亿元，跨省平台结算293人次，支付跨省医疗机构494万元。

【药品与医用耗材集中带量采购】　2020年，中山市围绕医保、医疗、医药联动改革，发挥药品和医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。加强新冠肺炎疫情防控药品、医用耗材供应保障工作。增加医保预付资金，增强医疗机构采购防控药品及物资的资金保障，协助和督促医院加大储备；组织开展新冠病毒检测试剂集中采购及新冠病毒核酸检测、抗体测定项目调价工作，核酸检测项目价格降至每项75元。加强国家药品集中采购管理工作，先后组织市公立医疗机构上线采购三批次国家集采中选药品，平均降价均在50%以上，合计节省药品采购金额1.7亿元。推进医用耗材集团采购，降低医用耗材价格。至年底，全市参与联盟区采购的医疗机构53家，合同总金额4.16亿元，订单总金额2.09亿元，价格平均下降14.56%，节省采购资金3230.2万元。落实国家组织冠脉支架集中带量采购工作，组织医院参加省组织的人工晶体、冠脉扩张球囊等高值医用耗材集中采购报量工作。开展医保定点社会办医疗机构及零售药店参与药品集团采购试点工作，促成兴中门诊部、中山市国丹中医院等4家民营医院及中智大药房、中山堂等3家药品零售连锁企业在广州平台注册成功并开展药品采购工作。按照“总量平衡、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，调整公立医疗机构部分医疗服务价格，其中提高主要体现医疗服务技术劳务价值的项目价格797项，降低部分主要利用仪器操作、价格偏高的检查检验项目价格68项，对6岁（含）以下儿童的407个项目实施加收不高于30%的政策。

【医保基金监管】　2020年，中山市围绕基金监管，探索形成事前宣传监控、事中检查处理、事后汇聚总结的基金监管机制，保障基金安全。加强医保宣传教育。结合线上线下渠道，联合市52家定点医疗机构、576家定点药店进行广泛宣传，派发宣传资料1万份、张贴宣传海报1000张、悬挂宣传专栏628个、播放宣传短片2.58万条次，并以“医保学堂”为平台，宣讲医保政策、欺诈骗保的种类和方式，鼓励举报欺诈骗保行为。加强“打击欺诈骗保”专项培训。联合法院、公安局、市场监管局、卫生健康局建立医保基金监管机制，重点打击欺诈骗取医疗保险基金违法行为。开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，通过自查、复查、交叉检查分别发现涉及违规医保费用460.64万元、9.64万元和494.72万元，交叉检查发现可疑医疗费用1271.25万元。11月，建立先行支付追偿机制，成立医保基金追回工作小组，全年追回基金20万元。

【医保信息系统建设】　2020年，中山市医保局加强医保信息系统建设，完成与省平台系统对接工作。开展实施国家医保谈判药品报销、大病待遇支付起步线降低、日间手术调整、高精尖结算、两病结算、两险合并、新冠肺炎结算、药品目录调整和医保电子凭证推行等9项信息系统功能改造。11月，推出医保电子凭证，参保人可通过“国家医保”APP、微信、支付宝等客户端平台办理所有医保业务，并在多家医院和约400家定点药店推广使用。推进“互联网＋医保”服务工作，中山市成为全省首批省医保信息系统建设试点城市，依托省医保信息化平台，提升全市医疗保障服务能力和服务水平。

2020年11月26日，市医保局在中智大药房拍摄电子医保凭证激活使用宣传视频

（市医保局供图）

【中山市医疗保障事业管理中心成为全省首个地级市医疗保障经办机构】　2020年7月1日，中山市成立全省首个地级市医疗保障经办机构——中山市医疗保障事业管理中心，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。实施“放管服”改革，扩大医保便民服务面，印发《中山市镇街事权调整事项延伸清单》，根据医保业务审批权限、难度、受理频率及各镇（街道）医保业务承接能力，划分市、镇（街道）两级医保业务权责清单，将22项医保业务委托镇（街道）医保经办机构办理，实现群众常办业务就近办理。加强培训指导。举办全市性的医保业务培训班4期，针对下放镇（街道）的业务等内容加强经办人员业务培训，规范医保业务程序，提高为群众办理医保业务效率。加强宣传引导。通过报刊新闻、微信公众号、主题晚会等渠道宣传相关业务的办理地点、时限、所需资料等内容，引导群众就近便捷办理医保业务。至年底，产前检查就医确认申请业务总量4.09万人次，生育津贴核发业务总量2.82万人次，医疗保险医疗费用零星报销业务总量1.16万人次，特病认定申请业务总量8957人次，门诊费用报销业务总量6.14万人次，异地转诊人员备案业务总量3059人次，基本医疗保险生育医疗报销业务总量共4881人次。9月，中山市在全省医保系统重点工作推进会上介绍医保经办建设经验。

2020年中山市各镇（街道）医保经办机构可办理业务列表

【中山市成为全省首批国家医保信息平台试点城市】　2020年9月23日，广东省医疗保障信息平台上线启动现场会在中山市举行。会议通报医疗保障信息化工作任务进展情况；解读《广东省医疗保障信息平台建设指南》，展示信息系统建设情况。确定汕尾、韶关、中山3个地级市作为全省首批国家医保信息平台试点地级市。12月31日，市医保局举行国家医保信息平台（中山）上线仪式。平台涉及全市定点医疗机构300家和定点零售药店800家，解决医保信息系统标准不统一、数据不互认，系统分割、难以共享，区域封闭的弊端，实现全省范围内医保业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一。

【新冠肺炎患者救助资金保障】　2020年1月24日，中山市医疗保障局联合市卫生健康局、市财政局印发《关于做好中山市新型冠状病毒感染肺炎疫情医疗保障工作的通知》，中山市成为全省首个将确诊患者和需要隔离的疑似患者的救治费用全部纳入报销范围的地市。同时在全省率先实施“两个确保”救治保障政策，将国家、省、市卫生健康部门新冠肺炎诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目也全部临时纳入医保基金支付范围，医保不能负担的部分，全部由中山财政列支的重特大疾病医疗救助资金支付，个人无须支付任何医疗费用，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。全年全市新冠肺炎疫情相关费用医保报销（含确诊患者、确认疑似患者、筛查和排查对象）97万人次，基本医疗统筹支付4600万元，支付医疗救助208万元。

【新冠肺炎疫情防控医疗保障】　2020年，中山市为参与新冠肺炎疫情防控的公立医疗机构的提供资金保障。参与药品集团采购公立医疗机构（含社区卫生服务中心）按本年度标准再预拨一个月医保预付资金并对指定救治医院（市第二人民医院）追加预付。开展“应检尽检”人群免费排查工作。将密切接触者、境外入粤人员、发热门诊患者、新入院患者及陪护人员、医疗机构工作人员、口岸检疫和边防检查人员、社区排查的重点人群以及养老机构、福利院、监所、母婴服务类机构等工作人员列为“应检尽检”人群，在市定点医疗机构门（急）诊进行核酸检测的，按市基本医疗保险统筹基金的80%支付，不计入个人年度最高支付限额，个人负担部分由市财政统筹省补助和市级财政资金承担，个人无须支付核酸检测费用。

（郑盈莹）